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T. MEDICA
F. di fondo
Antiinfiammatori
Cortisonici
T.CHIRURGICA
T.FISICA

 

 

TERAPIA FARMACOLOGICA


 

La terapia farmacologica mira, ad influenzare con vari mezzi la progressione del danno articolare o dei tessuti molli, ed il controllo dei sintomi.
La terapia farmacologica mirata ha come presupposto una diagnosi
sicura, soprattutto quando vengono introdotti farmaci differenziati.

Possiamo distinguere principalnmente mezzi terapeutici sistemici
e mezzi di impiego locale.
A seconda dell'estensione della malattia articolare -monoarticolare, poliarticolare- vengono utilizzati di preferenza in maniera mirata mezzi locali o mezzi generali.


Terapia sistemica

Gli antiflogistici non steroidei (FANS) adoperati per via
sistemica hanno azioni sulla reazione flogistica in generale e
sui sintomi che vi sono connessi, in particolare sul dolore.
Vengono percio' definiti anche come farmaci "sintomatici".

Essi trovano ampio utilizzo nelle artriti e in varie situazioni
dolorose a carico dell'apparato locomotore.

I cortisonici sono anch'essi dotati di azione sintomatica sulle
flogosi articolari, ma la loro somministrazione deve restare
limitata ad indicazioni specifiche, a causa dei molteplici
possibili effetti collaterali: queste indicazioni sono
rappresentate essenzialmente dai processi infiammatori non
soddisfacentemente influenzati dall'introduzione dei FANS.

In contrasto a questi farmaci ad effetto sintomatico, sono disponibili diversi gruppi di farmaci che possono, dopo un certo tempo,
riuscire nella soppressione a lungo termine del meccanismo che stà alla base del mantenimento dell' infiammazione proprio dell' artritei.


Queste sostanze indicate come"farmaci di fondo" per una terapia
a lungo termine possono intervenire su varie tappe del processo
flogistico.

E' una classe di medicamenti che include sostanze varie come preparati aurici, farmaci antimalarici, d-penicillamina, immunosoppressori o citostatici ed anche sostanze
ad effetto immuno-stimolante o immuno modulante.

L'eliminazione di proteine del siero ad effetto patogeno puo'
essere ottenuta mediante plasmaferesi ; il suo utilizzo
tuttavia attualmente viene in causa esclusivamente nelle
collagenosi a decorso grave.

Nella terapia locale di affezioni reumatiche flogistiche vengono
spesso utilizzati cortisonici intra-articolari per la soppressione del processo infiammatoriolocale. La distruzione dei tessuti in proliferazione puo' essere raggiunta nella terapia farmacologiaca locale per mezzo di radio-isotopi, sostanze chimiche aggressive e citostatici.

 

La strategia a piramide classica contempla l'impiego dei DMARDS in fase tardiva quando la malattia ha già determinato danni ossei.
Attualmente viene raccomandato un trattamento più aggressivo che utilizza i DMARDS insieme con i FANS fin dalla prima diagnosi dell'artrite.
La combinazione di farmaci antimitotici, presa dall'oncologia, viene usata sempre più frequentemente e produce un effetto apprezzabile con un lieve incremento della tossicità.
La recente disponibilità di farmaci biologici, soprattutto anti TNF, ha aggiunto un nuovo trattamento per l'AR.

Tipi di farmaci

Si ritiene di dover distinguere due tipi di farmaci nel trattamento dell'artrite reumatoide, i FANS e i DMARDS.
I FANS hanno un rapido effetto nel ridurre dolore, rigidità e infiamazione attraverso il blocco dellle ciclo ossigenasi e inibizione delle prostaglandine. Questi farmaci tuttavia non influenzano le citochine.
Infatti i danni causati dalla malattia non vengono impediti da questi trattamenti.
Al contrario l'azione degli DMARDS si esercita come inibizione delle citochine pro-infiammatorie, diminuendo l'attività di malattia, il danno articolare e l'impedimento della funzionalità articolare.
I glicocorticoidi, pure usati nel trattamento dell'artrite reumatoide, sono considerati usualmente a parte. Possiedono azione inibitrice sulle citochine e sulle forme inducibili della Cox 2. Praticamente hanno un'azione equivalente a quella dei FANS e degli DMARDs.

FANS

In pratica tutti i pazienti con AR richiedono una cura con FANS. Viene suggerito che sono cosi efficaci nel diminuire i sintomi della malattia precoce che sarebbero in grado di ingannare l'osservatore facendo credere ad una completa eliminazione della malattia.
In realtà questa completa azione antiinfiammatoria non si osserva quasi mai; al contrario, l'artrite esordiente si afferma per l'incompleta palliazione dei sintomi da parte dei FANS.
Quando è chiaro che la malattia sta progredendo è necessario prescrivere i DMARDS per il favorevole rapporto costi-benefici.
La disponibilità dei nuovi FANS cox 2 inibitori dovrebbe ridurre i danni gastrici da FANS.


Inibitori specifici della COX 2

Possono potenzialmente essere meno gastro-lesivi rispetto ai FANS tradizionali. Le ciclo ossigenasi, conosciute anche come prostaglandinsintetasi, convertono l'acido arachidonico in prostaglandine.
Esistono in due isoforme: la COX 1 produce le prostaglandine che intervengono nella cito protezione e nella regolazione della funzionalità della mucosa gastrica, delle piastrine, dell'endotelio vascolare e dei reni.
La COX-2, una forma indotta dalle citochine, produce le prostaglandine che mediano il dolore e l'infiammazione.
Tutti i FANS inibiscono sia la COX-1 che la COX-2. L' inibizione della COX-1 è il meccanismo attraverso il quale i FANS tradizionali causano gli eventi avversi gastrici come ulcera, perforazione ed emorragia. Gli inibitori selettivi della COX-2 preservano la normale funzione gastrica e delle piastrine agendo però sul dolore e l'infiammazione.
Gli inibitori specifici della COX-2 (COXIBs) come celecoxib e rofecoxib hanno un'efficacia simile ai FANS tradizionali ma una più bassa incidenza di eventi avversi.


DMARDS

La soppressione della sinovite attiva con i DMARDS dovrebbe essere tentata in tutti i pazienti con AR. I due farmaci più comunemente usati risultano essere la salazopirina e il methotrexate. Questi farmaci dopo qualche settimana riducono la produzione di citochine come risulta indirettamente dalla diminuzione dei reattanti della fase acuta.
Si ritiene che essi prevengano il danno articolare e che preservino la funzionalità.
Introducendo precocemente questi farmaci nel corso della malattia sarebbe probabile impedire il danno anatomico e funzionale.

Corticosteroidi

Sebbene oggetto di discussione, i corticosteroidi sono efficaci nel ridurre i sintomi dell'infiammazione, l'astenia e la perdita di peso. Questi effetti sono dovuti all'inibizione delle citochine nella fase acuta e nell'aumento dei livelli di emoglobina. In pratica sono usati spesso come terapia ponte finchè i DMARDS non abbiano iniziato ad avere effetto. Possono essere adoperati per via intramuscolare o intra articolare oltre che per via orale.
Possono essere usati nei pazienti refrattari agli altri farmaci e nei quali i DMARDS hanno fallito.
I corticosteroidi dovrebbero essere usati al dosaggio minimo efficace perché gli effetti collaterali sono dose dipendenti.
I corticosteroidi mantengono la funzionalità articolare ed è stata dimostrata una diminuzione del danno radiologico (inibizione delle citochine).
Un vantaggio è il beneficio immediato, mentre gli effetti collaterali sono cumulativi a lungo termine.
La MOC DEXA sequenziale può essere usata per evidenziare gli effetti deleteri sull'osso.

Non sempre i singoli DMARDS dimostrano l'effetto atteso o desiderato.
Manca la remissione, oppure si manifestano effetti collaterali che portano alla sospensione del trattamento.
I DMARDS in combinazione possono essere un'opzione contro la mancanza di efficacia - non però contro gli effetti collaterali.
Un primo metodo prevede l'utilizzo simultaneo iniziale della intera combinazione di farmaci prescelta.
Un secondo metodo prevede l'aggiunta di un secondo ed eventualmente di un terzo farmaco in tempi successivi, a seconda della risposta.
Attualmente si crede che la non risposta possa essere evidenziata precocemente. Uno svantaggio della monoterapia sarebbe quello di esporre il paziente ad una prolungata attoività infiammatoria che lo danneggia. I pazienti non responsivi dimostrano un danno maggiore.
I maggiori vantaggi della terapia aggressiva sono quelli di ridurre il numero dei non responsivi. Si ha più spesso una buona risposta e un minor rischio di danni articolari.

DMARDS

L'elenco dei DMARDS comprende i sali d'oro, la penivcillamina, la clorochina, l'idrossiclorochina, la sulfasalazina, il methotrexate, la leflunomide, la ciclosporina A ed altri immunosoppressore come azatiprina e ciclofosfamide.
Si ritiene che questi DMARDS diversamente dai FANS possano indurre la remissione in un certo numero di pazienti e diminuire l'aggressività della malattia.
Mentre alcuni di questi farmaci richiedono settimane o mesi per agire, la sulfasalazina, il methotrexate e la leflunomide si dimostrano attivi già dopo quattro settimane di terapia.

 


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