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Aspetti generali degli indirizzi e dell'indicazione chirurgica

Il rapido sviluppo della chirurgia ortopedica ha portato come conseguenza ad un ampliamento delle indicazione all'intervento nelle malattie reumatiche flogistiche e nelle affezioni articolari degenerative. Questo vale in modo speciale per le
protesi articolari. Tuttavia anche l'ulteriore perfezionamento
delle tecniche chirurgiche gia' utilizzate, come per esempio la
sinoviectomia, ha contribuito notevolmente a favorire l'evoluzione delle malattie reumatiche.

Linea guida per la chirurgia del reumatismo e' una precisa
giustificazione dell'indicazione all'atto operatorio:

1. Lo scopo dell'intervento chirurgico appare fin da principio
non conseguibile con una terapia conservativa;

2. Tutte le possibilita' della terapia conservativa, attuata in
sequenza secondo le priorita' riconosciute, sono esaurite;

3. Dopo un tempo adeguato, un trattamento conservativo permane
senza effetto.

Risulta dunque chiaro come il problema sostanziale della
indicazione alla chirurgia stia nella determinazione del momento
adatto all'intervento. La migliore condizione per la soluzione di
questo problema consiste in una stretta collaborazione fra il
medico di famiglia e lo specialista da un lato, e tra il
reumatologo e il chirurgo ortopedico dall'altro.

In presenza di marcate alterazioni delle parti molli o danni
articolari destruenti, la scelta dell'atto chirurgico appare relativamentesemplice sia per il paziente che per il medico. In pratica nellostadio precoce, specialmente dei reumatismi flogistici, dopo un trattamento della durata di tre-sei mesi condotto con farmaci di fondo e accompagnato da terapia sintomatica e da adeguato trattamento fisico e chinesiterapico, non seguito da diminuzione di attivita' del processo patologico, dovrebbe essere sentita l'opinione del chirurgo.
L'indicazione viene poi influenzata in particolare, per la individuazione del momento favorevole all'intervento, dal tipo
di distribuzione dell'interessamento articolare (poli-, pauci-, o
mono-articolare) e dallo stato di avanzamento della malattia.

Hanno valore ai fini della decisione il quadro clinico, la radiologia tradizionale, l'utilizzo dell'ecotomografia della scintigrafia, della TC, della RMN e dell'i l'artroscopia.

Non si deve indugiare in attese non giustificate che consentono l'istituirsi di processi destruenti articolari (interruzione delle lamelle limitanti, usure, riduzione delle rime articolari) e perdere ilmomento opportuno per un intervento precoce.

La sinoviectomia precoce e' quindi da classificare spesso come
intervento indifferibile.

Indicazioni assolute nel campo della chirurgia del reumatismo sono relativamente rare.Esse consistono in:

- minaccia di rotture tendinee o rotture tendinee recenti (con
maggior frequenza estensore ulnare del carpo, estensore lungo del
pollice, estensore comune delle dita, flessore lungo del
pollice),

- sindromi da compressione nervosa (sindrome del tunnel carpale,
sindrome da compressione ulnare, rara compressione del ramo
profondo del nervo radiale, sindrome del tunnel tarsale);

- dislocazioni nella regione cervicale del rachide con
peggioramento dei sintomi da compressione del midollo spinale;

In seguito alla attenuazione del rischio chirurgico conseguita
grazie al miglioramento delle tecniche chirurgiche e soprattutto
alle ampie possibilita' di applicazione dell'anestesia peridurale
e spinale - come pure dell'anestesia plessurale, loco-regionale e
locale - il numero delle controindicazioni e' assai scemato.

Le controindicazioni riguardano le seguenti situazioni:

- eta' avanzata con cattive condizioni generali;

- scompenso cardio-vascolare e polmonare;

- gravi danni epatici;

- insufficienza renale;

- amiloidosi con limitata funzione epatica e renale (l'amiloidosi
in se' non costituisce controindicazione).

Nella terapia cortisonica e nella sindrome di Cushing
generalmente gli interventi chirurgici non sono controindicati.
Si consiglia però prudenza solo in caso di pronunciato abuso di
corticosteroidi.

E' necessaria una accurata valutazione in caso di mancata
cooperazione del paziente: una insufficiente collaborazione e una
mancata motivazione rappresentano elementi di controindicazione a
questo tipo di chirurgia. Evoluzioni altamente attive di reumatismi flogistici o situazioni di poussè acuta non rappresentano controindicazioni.Tuttavia l'acuzie dovrebbe venire possibilmente risolta prima
dell'intervento.

Tipi di intervento: