---

I cortisonici costituiscono farmaci di grande efficacia, solidamente posizionati nel trattamento dei reumatismi infiammatori dove tuttavia possono trovare impiego solo su indicazione ben precisata.

L'azione ad essi richiesta nel trattamento delle malattie reumatiche e' rappresentata da una marcata inibizione del processo flogistico e da una immuno-soppressione, perche' essi interferiscono stanzialmente con meccanismi cellulari e umorali delle reazioni flogistiche. Una indicazione‚ al trattamento con corticoidi puo' essere posta esclusivamente in situazioni flogistiche di malattie reumatiche non dominabili con i FANS utilizzati a dosaggio sufficientemente elevato.

I corticoidi sono finora insostituibili nel trattamento di complicazioni o manifestazioni viscerali di connettiviti e del morbo di Still. Tuttavia anche in presenza di tali malattie bisogna effettuare un trattamento mirato e, se possibile, evitare una cura protratta. Per tali indicazioni terapeutiche nelle malattie reumatiche sono adatti solo i gluco corticoidi.

Essi dovrebbero essere somministrati per via orale, per breve
tempo e a basso dosaggio.

Nella terapia con uno dei numerosissimi farmaci di questo gruppo
disponibili in commercio occorre mettere la massima attenzione
alle dosi equivalenti in riferimanto al prednisone.
Nelle cure prolungate non dovrebbe essere suberata la dose-limite
capace di indurre il Cushing di 7,5 mg di prednisone, o dose equivalente di altri preparati, giacche' altrimenti i possibili effetti collaterali aumentano nettamente. L'assunzione dovrebbe avvenire nelle prime ore del mattino, prima delle 8, per armonizzarsi con il ritmo circadiano della funzione del corticosurrene (massima attivita' intorno alle 6 del mattino). La funzione della ghiandola surrenale viene soppressa in maniera pesante dall'assunzione di preparati ad effetto protratto come per esempio il desametazone e i preparati-ritardo, come pure da singole dosi di corticoidi distribuite nell'arco della giornata. Non dovrebbero percio' trovare impiego preparati-deposito a somministrazione orale o parenterale. Lo stesso vale per preparati costituiti da associazioni di corticoidi e FANS, che vengano assunti distribuiti nella giornata. Non rientrano in questa esclusione le iniezioni intra-articolari in caso di sinoviti locali particolarmente accentuate. Sotto trattamento cortisonico protratto per settimane e mesi la fisiologica secrezione cortisolica viene estremamente limitata per l'inibizione della ghiandola surrenale. L'interruzione brusca del trattamento cortisonico dopo somministrazione prolungata, o la troppo rapida diminuzione della dose giornaliera, si trova dunque a dover fare i conti con una sindrome da deprivazione cortisonica che si spiega con l'assuefazione dell'organismo al medicamento e con la presenza aggiuntiva di insufficienza cortico-surrenale ( Kaiser 1982).

I sintomi sono diversi, svariando da uno stato depressivo all'astenia [perdita di forza di fare] , alla febbre e alla perdita di appetito, fino a diffusi dolori muscolari che configurano il cosi' detto pseudo-reumatismo steroideo. I sintomi della sindrome da deprivazione cortisonica appaiono immediatamente reversibili mediante corrispondente aumento dell'apporto di corticoidi.

Una riduzione della dose in terapia cortisonica di lunga durata
deve percio' avvenire per gradi e lentamente e a seconda della
dose di partenza e della durata della terapia essere introdotta
nel corso di settimane ed eventualmente di mesi. Dopo lo sviluppo
di una insufficienza surrenale è indispensabile una terapia
sostituitiva protratta con corticoidi.

In situazioni di stress, ad esempio interventi chirurgici e
malattie febbrili, e' poi di vitale necessita' un aumento del
dosaggio e rispettivamente sostituizione per via endovenosa.

Nelle pousses flogistiche per esempio di un'artrite reumatoide
si e' dimostrata favorevole la terapia breve intermittente per
esempio con 5-10 mg di prednisone al giorno somministrati al
mattino prima delle 8 per circa 5-10(14) giorni.

La somministrazione a giorni alterni di corticoidi - un giorno
si' e un giorno no - si dimostra considerevolmente meno incisiva
della somministrazione quotidiana sulla fisiologica secrezione cortisonica. Purtroppo la somministrazione agiorni alterni in
attacchi di reumatismi flogistici incontra abitualmente notevoli
difficolta' perche' nel giorno in cui non si somministra il
cortisonico le fiammate flogistiche possono riaccendersi in
maniera intollerabile.

Terapia d'urto con corticoidi

Per il trattamento di attacchi assai attivi in corso di connettiviti e vasculiti cosi' come per la terapia di evoluzioni refrattarie di artriti reumatoide e per il trattamento della nefrite lupica progressiva e' stato tentato in casi disperati un trattamento cortisonico ad altissimo dosaggio e di breve durata.

Con un grammo di metil-prednisolone in rapida infusione ripetuto
per tre-cinque giorni si e' raggiunto generalmente un sostanziale
miglioramento della sintomatologia delle malattie reumatiche
flogistiche, che dopo questa terapia d'urto o pulse-therapy puo'
mantenersi per alcune settimane.

Il successivo fabbisogno di corticoide per il trattamento della
flogosi sistemica rimane sostanzialmente piu' basso di quanto non
fosse prima dell'applicazione della terapia d'urto.

Purtroppo questo trattamento non appare in tutti i casi esente da
pericoli. Sono state descritte complicazioni settiche prolungate
e talvolta addirittura ad esito letale come conseguenza di una
massiccia immuno-soppressione. Sincopi cardiache acute vengono ricondotte ad alterazioni dell'equilibrio elettrolitico. Possibili sono anche turbe nervose centrali come emiplegia, ischemia transitoria e psicosi.

Sotto terapia d'urto con corticoidi sono state descritte necrosi
ossee, turbe in senso diabetico del ricambio ed emorragie gastro-
intestinali.

Nel complesso questa pulse-therapy ad alto dosaggio dovrebbe
costituire un intervento fulmineo riservato al trattamento degli
gli attacchi di connettiviti e artrite reumatoide con coinvolgimento viscerale, per la tema delle descritte possibili complicanze.

Un utilizzo di breve durata e a basso dosaggio di corticoidi in
genere non appare gravato dal rischio di complicanze. Nella
terapia protratta™ invece in relazione a dose e durata compaiono i
rilevanti‚ effetti collaterali riportati nella.

Dai possibili effetti collaterali dei corticoidi si evincono le controindicazioni‚ in presenza di malattie quali infezioni e
ulcera gastrica.

I pericoli di una immuno-soppressione riguardano anche l'azione
pro-infettiva esemplificata dalla riattivazione di focolai tubercolotici. Percio' durante una terapia protratta a base di corticoidi sono necessari controlli radiologici di routine dei polmoni a cadenza annuale. Si dovrebbe sempre intraprendere il tentativo di una riduzione della dose in presenza di un muglioramento della sintomatologia e in questa congiuntura possono essere utili somministrazioni aggiuntive di antiflogistici non steroidei.

 

Principali effetti collaterali della corticoterapia. Sindrome di Cushing Atrofia cutanea NNR-Atrofia Atrofia muscolare,Miopatia Ulcera gastrica,duodenale Vasculiti Osteoporosi Diabete mellito Necrosi ossee Turbe psichiche Turbe dell'accrescimento Alterazioni oculari Indebolimento delle difese -cataratta anti-infettive (tubercolosi!) -glaucoma "Pseudoreumatismo"

 

All'atto pratico si raccomanda di accertare la dose di corticoidi
necessaria dopo interruzione della somministrazione dei FANS,
riducendo lentamente una dose di cortisonici piuttosto elevata
(per esempio da 10 a 7,5 fino a 5 mg di prednisone) e quindi,
dopo la messa a punto della dose, con somministrazione aggiuntiva
di FANS diminuire ancora la dose necessaria di cortisonici

 

L'impiego di ACTH permette di incrementare la secrezione
fisiologica di cortisone mediante la stimolazione della ghiandola
surrenale, ma non trova utilizzo abituale per la difficolta' di
regolare la secrezione corticosurrenale : in piu' esso rende
necessaria la pratica regolare di iniezioni; una remora
aggiuntiva e' costituita dall'aumento della secrezione mineral-
corticoide indotta dall'ACTH.

Di grande valore in Reumatologia sono inoltre le iniezioni intra-
articolari di cortisonici.

 

 

Assiomi per la terapia cortisonica :

 

1. Non piu' a lungo del necessario
2. A dosi moderate quanto possibile.
3. Somministrazione unica orale mattutina (ore 8).
4. Nessuna iniezione intra-muscolare
5. Nessun preparato ritardo.
6. Nessun preparato in combinazione.
7. Attenzione ai rapporti dose-equivalenti!