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LABORATORIO


La diagnostica di laboratorio tova uno dei cardini fondamentali nello studio e monitoraggio nel tempo dei paramentri di flogosi e degli autoanticorpi. Discorso a parte merita l'analisi del liquido sinoviale.

Parametri di flogosi ed indici aspecifici di laboratorio


1. Incremento degli indici di fase acuta


a. Ferritina
b. Aptoglobina
c.Ipergammaglobulinemia
d.Proteina C Reattiva (PCR) (correla con la gravità dell'infiammazione sistemica)

2. Incremento della VES (Velocità di EritroSedimentazione)


a. Correla con l'andamento dell'infiammazione
b. Generalmente compresa tra 30 e 60 mm/ora
c. Può essere utile nella valutazione del decorso della malattia

3. Fattore Reumatide (FR)

4. Altre alterazioni siero-ematiche


a. Trombocitemia
b. Può essere presente eosinofilia (generalmente <15% dei leucociti)
c. Neutrofilia
d. Anemia - riduzione della produzione midollare di emazie conseguente a flogosi cronica (sideremia ridotta, ferritina elevata)
e. ANA (anticorpi anti-nucleo) sono rilevabili in ~20% dei pazienti con AR
f.I livelli di complemento serico sono generalmente normali
g. Incremento dei livelli di TNFa


5. Analisi del Liquido Sinoviale (LS)



7. Tipizzazione HLA


a. Specifici alleli HLA-DRB1
(polimorfismo B1 04*/04*) correlano con malattia grave

Altri marcatori serici di AR
1. Markers classici
a. Anticorpi Anti-SSA (Ro) possono riscontrarsi in rari casi
b. Elevato titolo serico di ANA+ possono suggerire una forma di LES con artrite
4. Anti-Keratin Abs (anticorpi anti-cheratina)
a. Molto specifici (>90%) per
AR, ma poco sensibili ~45%
b. Molto più comuni in pazienti FR+ (~60%) che in pazienti FR- (~30%)


NB: Nessun marker è stato fino ad ora riconosciuto essere predittivo dello sviluppo o della
gravità dell'AR



Caratteristiche sinoviali
- Il fluido sinoviale non forma
il coagulo di mucina ed è positiva la manovra di Rivalta. Il
numero di leucociti è > di 2.000/mm3.
Prevalgono i granulociti neutrofili e le cellule monocitiche.

Le frazioni complementari sono diminuite nel fluido sinoviale, normali nel siero.

I linfociti T, abbondanti nel liquido sinoviale, sono prevelentemente "memory".
- La caratteristica alterazione istologica sinoviale dell' AR è la proliferazione cellulare sinoviale, con infiltrati linfocitari e
macrofagici nell'infiammazione articolare. L'analisi istologica della sinovia, non è utile alla diagnosi di AR, perchè le alterazioni riscontrate sono aspecifiche e osservabili in molteplici altre condizioni patologiche. Caratteristiche radiologiche Le alterazioni anatomiche delle articolazioni, osservabili mediante radiografia convenzionale, rappresentano la conseguenza dei fenomeni isiopatologici che portano alla aggressione infiammatoria cartilaginea
e ossea da parte del "panno sinoviale". Nei soggetti con AR evoluta, sono osservabili lesioni diverse, espressione dei diversi momenti evolutivi della malattia reumatoide. I segni precoci espressione della iniziale aggressione della cartilagine articolare) sono importanti per la convalida della diagnosi.

Vengono riportate, in ordine di comparsa, le alterazioni radiologiche tipiche di AR:

- Tumefazione dei tessuti molli articolari
- Osteopenia iuxta-articolare e riduzione dello spazio articolare
- Microcisti subcondrali
- Erosioni ossee periarticolari
- Sublussazione con deviazione ulnare delle falangi
- Anchilosi ossea e deformazioni Il maggior numero di erosioni si sviluppano, generalmente, entro i primi due anni di malattia nella
maggior parte dei pazienti. Valutazione dello score di danno e di erosione.

-Noduli reumatoidi: sono caratterizzati, istologicamente, da un'area centrale di necrosi fibrinoide contornata da cellule linfoidi ed istiociti
epitelioidi (simili a quelli granulomatosi) e da una reazione troblastica
dell'area periferica. Rappresentano l'esito di microvasculite del tessuto sottocutaneo e sono localizzati generalmente in sede
periarticolare (spesso reperibili in prossimità dei gomiti). La consistenza varia dal duro-elastico (simil-cistico) a duro-calcifico (osseo), a seconda del momento evolutivo. In fase iniziale possono scomparire e ricomparire con scarsa correlazione all'andamento della malattia.

a. Generalmente sono presenti in casi severi, evolutivi di AR;
b. Molti pazienti dimostrano FR+ ad elevata concentrazione nel siero;
c. La terapia con Methotrexate può causare un incremento delle sedi di noduli.


 

Anticorpi in corso di artrite reumatoide


Il Fattore Reumatoide (FR)

Può essere rilevato nel siero di soggetti senza Artrite Reumatoide. Si tratta di un anticorpo, generalmente di isotipo IgM (meno frequentemente può essere IgG), diretto contro self IgG (regione Fc). E' rilevabile in ~ il 70% dei casi di AR.

All'esordio della AR solo la metà dei pazienti, presenta il Fattore Reumatoide. Può essere osservata positivizzazione in un ulteriore 20% dei pazienti, nel corso del primo anno di malattia.
Se non FR+ dopo 1 anno, difficilmente può osservarsi, in segito, positivizzazione. La maggior parte dei pazienti
con impegno assiale sono usualmente FR. Quindi il FR presenta elevata sensibilità, ma scarsa specificità per la diagnosi di AR.

La concentrazione nel siero del FR nell'AR correla con un decorso severo e scarsamente remittente della malattia, con sviluppo di noduli reumatodi.

Vi è una scarsa correlazione clinica tra titolo del FR e stadio della malattia. Nei pazienti anziani con AR, non è frequentemente rilevabile il FR.

Il Fattore Reumatoide si riscontra frequentemente in altre condizioni, diverse dall'AR:

1. Nel corso di infezioni:

batteriche (generalmente croniche):Endocardite batterica subacuta
Tubercolosi, Infezioni micobatteriche atipiche, Lebbra
Spirochetosi: Lyme Disease, Sifilide

virali: Rosolia, EBV (mononucleosi), CMV (Citomegalovirus), Epatiti B e C (acute e croniche).

2. Nel corso di malattie infiammatorie croniche:

Sarcoidosi, Malattie epatiche, Malattie interstiziali polmonari

3. Nella Crioglobulinemia:

Molto comune quella di Tipo II (FR + gammopatia mista)
Tipo I - solo FR monoclonale

4. In soggetti anziani (basso titolo)


5. In altre malattie autoimmuni sistemiche:
Sindrome di Sjogren (95%)
Lupus Eritematoso Sistemico (40%)
Sclerodermia e Connettivite Mista (50%)

 

Anticorpi diretti contro il DNA

Anticorpi diretti contro il DNA a filamento singolo (ss-DNA)
compaiono nel LED attivo in oltre il 90% dei casi, e quindi
sostanzialmente molto piu' spesso degli specifici anticorpi anti
ds-DNA. Essi sono in generale altrettanto attivi dal punto di
vista patogenetico e talvolta legano il complemento. Si trovano
pero' in varie altre malattie quali la sindrome lupica indotta da
farmaci (circa il 60%), l'artrite reumatoide (circa il 60%),
l'epatite cronica attiva (circa il 60%), la mononucleosi
infettiva (circa il 40%), la glomerulonefrite cronica (circa
l'8%) e la cirrosi biliare primaria (15%) (Koffler e coll.1973). Anche nei soggetti sani compaiono con il procedere dell'eta' nel
5-10% dei casi circa anticorpi generalmente a basso titolo non
leganti il complemento, diretti verso il ss-DNA senza che ne sia
finora evidente un significato patologico.

 

Anticorpi diretti contro gli antigeni SS-A (o Ro) e SS-B (o La).

Gli anticorpi diretti contro ulteriori componenti strutturali
nucleari solubili contenenti ribonucleoproteina furono scoperti
nel 1969 da Reichlin e coll. in pazienti affetti da LED e vennero
denominati anticorpi "Ro" e "La" dal nome dei pazienti.


Nel 1976 Alspaugh e Tan descrissero nella sindrome di Sjogren dueanticorpi nucleari diretti contro antigeni solubili da
linfoblasti, che indicarono SS-A e SS-B. Successive ricerche
dimostrarono che gli antigeni Ro e SS-A, come pure La e SS-B,
sono in realta' identici. Entrambi gli antigeni appartengono al
gruppo degli antigeni nucleari estraibili (ENA) ma si trovano
anche nel citoplasma.Gli anticorpi diretti contro SS-A (Ro) sono stati riscontrati nel50% dei pazienti affetti da sindrome di Sj " gren e nel 30-40% dei pazienti affetti da lupus eritematoso.

Anticorpi anti RANA

Anticorpi contro l'antigene nucleare RANA ( R heumatoid arthritis
nuclear antigen) si trovano nei pazienti con artrite reumatoide
sieropositiva nell'85% circa dei casi. In questo caso si tratta
di anticorpi indotti dal virus di Epstein-Barr. Questi anticorpi si riscontrano anche in soggetti clinicamente sani con pregressa infezione da virus di Epstein-Barr.


La scoperta dell'associazione di determinate malattie reumatiche
al sistema HLA (Human-Lymphocyte-A) ha portato un contributo
nuovo e determinante alla conoscenza di fattori di
predisposizione alla malattia.



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